Анкета депозитария

Анкета депозитария — эмитента российских депозитарных расписок

(указать дату, на которую заполняются сведения в анкете депозитария — эмитента российских депозитарных расписок _______________ (на дату утверждения решения о выпуске российских депозитарных расписок, а в случае, когда государственная регистрация выпуска российских депозитарных расписок сопровождается регистрацией проспекта российских депозитарных расписок, — на дату утверждения проспекта российских депозитарных расписок)

1. Наименование эмитента
Указывается полное фирменное наименование (наименование — для некоммерческих организаций) депозитария — эмитента российских депозитарных расписок, включая его организационно-правовую форму, как оно указано в уставе (учредительных документах) эмитента.

2. Сокращенное наименование эмитента
Указывается сокращенное фирменное наименование или наименование (для некоммерческих организаций) депозитария — эмитента российских депозитарных расписок, как оно указано в его уставе (учредительных документах).

3. Сведения о лицензии на осуществление депозитарной деятельности на рынке ценных бумаг и иных лицензиях на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг
Указываются номер, дата выдачи и срок действия лицензии эмитента российских депозитарных расписок на осуществление депозитарной деятельности на рынке ценных бумаг, орган, выдавший указанную лицензию.
Приводятся сведения о наличии у эмитента российских депозитарных расписок иных лицензий на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг.

4. Идентификационный номер налогоплательщика
Указывается присвоенный депозитарию — эмитенту российских депозитарных расписок в установленном порядке идентификационный номер налогоплательщика.

5. Размер уставного капитала (складочного капитала, уставного фонда, паевого фонда) эмитента
Указывается размер уставного капитала (складочного капитала, уставного фонда, паевого фонда) депозитария — эмитента российских депозитарных расписок.

6. Сведения о предыдущих выпусках российских депозитарных расписок эмитента
Указываются сведения обо всех предыдущих выпусках российских депозитарных расписок данного эмитента, зарегистрированных до даты составления анкеты депозитария — эмитента российских депозитарных расписок.

По каждому выпуску российских депозитарных расписок указываются:

государственный регистрационный номер и дата его присвоения;
орган, осуществивший присвоение выпуску российских депозитарных расписок государственного регистрационного номера;
дата государственной регистрации выпуска российских депозитарных расписок;
количество представляемых ценных бумаг, право собственности на которые удостоверяется одной российской депозитарной распиской данного выпуска;
максимальное количество российских депозитарных расписок данного выпуска, которое может одновременно находиться в обращении;
информация обо всех внесенных изменениях в решение о выпуске российских депозитарных расписок, включая дату регистрации таких изменений и основания для их внесения;
полное и сокращенное фирменные наименования эмитента представляемых ценных бумаг и место его нахождения;
вид, категория (тип) представляемых ценных бумаг, а если представляемыми ценными бумагами являются облигации — также срок (порядок определения срока) погашения таких облигаций;
международный идентификационный номер (ISIN) или иной идентификационный номер, присвоенный представляемым ценным бумагам (выпуску представляемых ценных бумаг) в соответствии с иностранным правом;
перечень иностранных фондовых бирж, допустивших представляемые ценные бумаги к торгам;
адрес страницы эмитента представляемых ценных бумаг в сети Интернет (адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом представляемых ценных бумаг для раскрытия информации);
сведения о принятии на себя эмитентом представляемых ценных бумаг обязанностей перед владельцами российских депозитарных расписок.

7. Способ получения эмитентом от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии российских депозитарных расписок
Указывается предпочтительный для депозитария — эмитента российских депозитарных расписок способ получения от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии российских депозитарных расписок (по почте, в электронной форме в соответствии с условиями договора об использовании электронной цифровой подписи, заключенного с уполномоченной организацией, выдача представителю эмитента, действующему по доверенности).

8. Адрес для направления эмитенту почтовой корреспонденции и адрес электронной почты эмитента
Указывается почтовый адрес, используемый депозитарием — эмитентом российских депозитарных расписок для получения адресованной ему почтовой корреспонденции.
В случае наличия адреса электронной почты, который используется депозитарием — эмитентом российских депозитарных расписок для направления адресованной ему корреспонденции в электронном виде, указывается соответствующий адрес электронной почты депозитария — эмитента российских депозитарных расписок.

Наименование должности руководителя эмитента _________________ _________________
подпись И.О. Фамилия
Дата «___» __________ 20__ г. М.П.